Pendaftaran 2026

Formulir Duta Anak Lampung

Isi data dengan benar — data ini akan digunakan panitia untuk proses seleksi.

Data Pribadi Peserta

Nama Lengkap *

Nama Panggilan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Usia

Jenis Kelamin *

No. WhatsApp Peserta *

Email Peserta (jika ada)

Alamat Lengkap

Kabupaten/Kota *

Nama Sekolah *

Jenjang Pendidikan *

Kelas

Alamat Sekolah

Nama Guru/Wali Kelas (opsional)

Nomor Kontak Guru (opsional)

Nama Lengkap Ayah

No. WhatsApp Ayah

Nama Lengkap Ibu

No. WhatsApp Ibu

Nama Wali Penanggung Jawab Seleksi *

No. WhatsApp Wali Penanggung Jawab *

Pas Foto — baju hitam, latar putih (JPG/PNG) *

Kartu Pelajar atau Halaman Pertama Rapor *

Surat Izin Orang Tua/Wali *

Kartu Keluarga (jika diperlukan panitia)

Bukti Pembayaran (jika ada biaya pendaftaran)

Username Instagram

Username TikTok (opsional)

Saya mengizinkan foto/video peserta digunakan panitia untuk kebutuhan publikasi kegiatan.

Peserta menyatakan bahwa seluruh data yang diisi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Peserta bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan mematuhi ketentuan yang ditetapkan oleh panitia Duta Anak Lampung.
Data pribadi yang dikumpulkan akan dijaga kerahasiaannya sesuai Kebijakan Privasi kami.

Saya telah membaca dan menyetujui pernyataan di atas.